根据区委巡察工作统一部署，2024年9月4日至2024年11月15日，区委卫健系统对口专项巡察组进驻我单位进行了集中巡察。2024年12月11日，巡察组向我局反馈巡察情况区委巡察组向区医保局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、组织整改落实情况

区医保局党组切实履行主体责任，坚持把巡察整改作为一项重要的政治任务抓实抓好，把整改落实与当前医保工作统筹兼顾，相互促进，把巡察看做是透析医保工作问题、改进思想作风建设、严明党规党纪，全面提升医保队伍政治素质和工作水平的有利时机。坚持加强领导，强力推进；坚持细化分工，落实整改；坚持统筹兼顾，相互促进；坚持跟踪督办，强化责任；坚持总结经验，注重长效，确保巡察整改工作的全面落实。

截止5月10日，巡察反馈的12个具体问题，已完成整改11个，1个阶段性完成。建章立制1个，批评教育5人次，谈心谈话5人次。退回违规资金660元，追缴违规资金50.9万元，处罚款3.37万元，收回历史欠缴资金15万元。

二、巡察反馈问题整改进展情况

（一）聚焦贯彻党的理论路线方针政策以及党中央重大决策部署、省委、市委和区委工作要求

1.政治理论学习有差距

巡察指出：一是区医保局以会议形式落实学习习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，缺乏主动运用习近平总书记对医保工作的批示指示精神推动医保事业发展。二是医保基金的监管发现问题少，打击力度不大，没有形成强有力的震慑效果。三是在落实党纪学习教育活动中，部分党员不重视党纪学习，缺乏积极性和主动性。个别党员因放松党纪学习，发生了违法参与赌博的行为。

整改结果：已完成

整改情况：一是制定《君山区医疗保障局党组2025年理论学习中心组专题学习安排》和《君山区医疗保障局业务学习制度》每月集中学习一次，积极营造学习氛围，确保学习落到实处。整改期间结合“中央八项规定精神”专题学习教育，共组织学习8次。二是制定详细的基金监管年度检查计划。通过购买第三方服务进行大数据分析，加大对定点医药机构违规行为的查处力度。2025年4月份，对1家社区卫生服务中心的串换项目、过度检查、超限制范围用药、超标准收费、超年龄范围用药等问题进行立案调查及行政处罚，责令退回违规使用医保基金25873.96元，并处罚款25873.96元。5月份对1家乡镇卫生院的过度检查、重复收费、超目录限制范围用药、超限定医院级别用药等问题进行立案调查及行政处罚，责令退回违规使用医保基金7781.4元，并处罚款7781.4元。三是2024年10月25日，由分管纪检工作的班子成员对参与赌博的当事人开展批评教育，11月18日在全体干部职工大会以及党员大会上宣读处分决定，进行警示教育。2025年4月30日，结合“中央八项规定精神”学习教育研讨，分管纪检工作的班子成员对当事人再次开展批评教育。

2.意识形态工作责任制落实不到位

巡察指出：一是区医保局未将意识形态工作纳入党组的党的建设的重要内容，重要议事日程，领导班子、领导干部目标管理和述职述廉述德的内容。二是在借助新媒体联动宣传和全局上下协同联动抓好宣传工作做的不足。

整改结果：已完成

整改情况：一是细化领导班子分管各股室岗位责任。2025年3月24日召开党组会议，专题研究班子分工和股室负责人调整，明确了班子成员的集体分工。二是明确由1名党组成员分管意识形态工作，坚持把意识形态工作纳入重要议事日程，列入年度工作规划，每半年开展一次工作研讨，并将意识形态工作纳入班子成员年度述职述廉述德重要内容。5月14日局党组召开专题研究意识形态工作会议并作后段工作部署。三是制定君山区医疗保障局2025年度意识形态工作规划，整改期间局党组共开展2次专题研讨。四是制定年度宣传工作计划，不定期从官方渠道或权威部门收集最新的医保政策信息，进行整理和分类，利用局微信公众号不定期发布医保政策，截止5月31日，共发布医保政策11条。

3.医保基金监管存在短板

巡察指出：一是医保基金监管力度不大；二是医保基金监督管理手段单一；三是案件执法程序不规范。

整改结果：已完成

整改情况：一是根据往年监督检查情况和2025年重点事项，制定详细的2025年度基金监管检查计划，2025年2—3月，通过督促医药机构自查自纠，退回违规使用医保基金19.32万元；4-5月已办理两起违规使用医保基金案件，追回基金3.37万元，处罚3.37万元；后期将按计划推进对大数据分析涉及违规使用医保基金的医疗机构进行立案调查。二是充分利用智能监管平台，实行实时智能监管审核，有效杜绝或减少定点医药机构的违规行为。2024年智能审核平台确认违规数量2739条，违规金额7.35万元。2025年智能审核平台确认违规数量544条，违规金额2.06万元，涉及基金已全部追回。三是规范案件执法程序，调整案审会成员、聘请法律顾问，在以后案件处理过程中的法律文书拟定、各环节的法定期限等程序问题，在其指导下按照规范程序进行。2025年行政处罚案件文书按照《湖南省医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》文件要求制作，制作立案通知书2份，行政处罚事先告知书2份，行政处罚决定书2份。四是2024年10月17日组织基金监管股工作人员到岳阳县医疗保障局学习交流，2025年4月25日，组织2名基金监管工作人员到市医疗保障局基金监管科学习，提高案卷文书的质量，并由分管副局长对现任基金监管股股长进行工作提醒（原基金监管案卷经办人员已离职）。

4.推动解决群众身边具体实事不力

巡察指出：一是在提高医保参保率方面办法不多；二是未实现数据共享；三是为民服务意识有差距。

整改结果：已完成

整改情况：

（1）参保率方面：在2025年度居民医保集中缴费期，区领导每月组织召开参保工作调度会、带队赴乡镇走访调研。对2026年居民医保征缴工作，一是提早谋划部署工作。精心组织，围绕“早部署、早安排、早完成”的目标，配合市医疗保障局完成“一人一档”全民参保数据库建设，督促指导乡镇完善全民参保数据库信息，澄清人员底数，压实责任。比对近三年人员参保信息，对未参保人员进行上门走访，政策宣传，了解不愿参保的原因，有针对性的解决不愿参保的问题，确保居民医保收缴工作落到实处。二是创新医保政策宣传。组织“医保明白人”宣传队分别赴各镇（街道）、场，教育系统和区产业开发区等开展医保征缴宣讲，特别是结合典型案例进行生动解说，营造医保征缴良好氛围，引导群众积极参保缴费，为2026年城乡居民医保征缴工作开展奠定坚实的基础。2025年4月25日在柳林洲街道景明路社区开展“政策下基层服务面对面”活动。

（2）数据共享方面：经核查，涉及到死亡后继续享受待遇为31人次，涉及金额2035.54元，截止2024年7月12日已全部追回至医保基金。一是强化宣传引导。将参保人员服刑或死亡后仍参保、享受待遇等违规行为纳入欺诈骗取医疗保障基金主体宣传范围，引导参保单位或相关个人家属主动报备，及时终止待遇。结合“基金监管宣传月”活动广泛宣传，发布“关于及时办理死亡人员与服刑人员医保相关业务的通知”等措施，告知参保人家属或亲友使用死亡、服刑人员的医疗保障凭证就医购药，导致发生医保统筹基金支付的，将面临严厉处罚。2025年省局下发服刑人员19人次享受待遇疑点线索，经核实均无违规享受待遇情况。二是加强部门联动。与公安、人社、民政、各乡镇（社区）等单位和部门建立信息共享机制，多渠道、全方位收集掌握参保人员的死亡信息。每月月底与公安、人社等部门对接，收集死亡人员信息进行比对，及时终止死亡人员待遇享受。三是建立稽核机制。落实专职稽核人员每月核查死亡、服刑人员待遇享受情况，按时完成省局下发的死亡人员违规享受待遇核查工作，确保核查稽核无缝隙，保障基金使用安全。2025年我局设立了专职内控岗位，制定了《君山区死亡人员违规享受医保待遇核查方案》，按照内控检查计划开展数据核查。2025年2月份调取系统数据149人，暂停143人，6人存疑（正在进一步核实），4月份调取系统数据查询时间2025年2月1日—2025年4月10日无死亡人员数据。

（3）为民服务意识有差距方面：一是全面梳理2024年度12345热线投诉情况，分析投诉原因，拟出解决办法。对被投诉的当事人诫勉谈话，整改期内开展约谈2人次，并递交书面整改书。相关投诉情况分类梳理，在每月的业务培训会上专题研讨；制定窗口人员管理办法，明确对实名投诉并确认的人员扣除当月政务津贴，形成长效管理机制。二是制定了年度培训计划。每月选定一个中午或周末对大厅工作人员进行业务培训，2025年已开展培训会5次，经办人员对经办流程的规范、业务经办熟练程度和服务意识得到进一步提高，做到能正确回应申请人的问题，提供准确的指导和帮助，并将培训结果与年度考核挂钩。三是优化办事流程。梳理经办事项，简化经办流程，主动了解来访群众的需求，提供个性化的服务、延时服务和跟踪服务。通过公示公开，一件事情一次办，提升参保群众满意度。经查询“一网通办”系统，2025年1-5月份好差评数据，对医保经办工作主动评价好评率100%。

5.定点医疗机构年度考核流于形式

巡察指出：区医保局年度考核发现定点医疗机构普遍存在电子结算率不达标情况，未对医疗机构后期整改情况进行回访和监督，考核流于形式。

整改结果：已完成

整改情况：一是制定了《2024年度君山区定点医药机构绩效考核实施方案》（岳君医保发〔2025〕3号），将医保电子凭证结算率达到40%以上纳入考核细则。二是组织工作人员对区内医疗机构进行2024年年度考核。通过核查发现医保电子凭证结算率低于40%的医疗机构有5家。事务中心主任对5家医院分管负责人进行了约谈，要求定点医药机构按照省市文件要求，在医保结算和收费窗口安排人员引导帮助群众激活和使用电子凭证办理相关业务。医保局为老年人多的乡镇卫生院、社区卫生服务中心免费配备了人脸识别设备，要求医疗机构积极主动采用人脸设备进行结算，以提高电子凭证结算率。三是从2025年1月开始，每月向定点医疗机构通报医保电子凭证结算率进度表，从1月份区内医疗机构医保电子凭证总结算率只有36.94%，到2月份的通报进度，区内医疗机构医保电子凭证总结算率提升至41.6%，截止3月份，区内定点医疗机构医保电子凭证的总结算率已达到47.71%。通过以上措施保证区内定点医疗机构医保电子凭证总结算率达到40%以上。

6.廉政风险点防控不到位

巡察指出：一是医疗纠纷及医疗事故审核不到位；二是临聘人员担任关键岗位工作；三是医保监管体系不完善。

整改结果：已完成

整改情况：一是配合事务中心医审特门室下达追回基金文书，限期收缴相关费用，目前已追缴188060.48元。二是加强与人民法院等部门沟通协调，建立协作机制，及时报送相关案件线索，形成工作合力。三是将临聘人员调离监管稽核岗位，不再参与执法监督工作。四是将临聘人员在工作环节中承担的初审工作调整为受理，复审、终审两步骤均由两名专业对口在编人员操作。五是充实审核结算经办力量，梳理业务事项，细化工作流程，业务经办流程严格执行“一事双岗双审”。六是2025年5月印发12部门《开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，建立部门沟通机制，并由区政府相关负责人组织每月定期会商，截止到5月底，已召开会商会1次。七是协请第三方分析大数据，发现2023—2024年疑似违规线索1万余条，依据线索按医疗机构逐一开展核查，现已立案2起。八是依托智能审核平台、自查自纠、疑点线索核查开展基金监管。2024年智能审核平台确认违规数量2739条，违规金额7.35万元；2025年智能审核平台确认违规数量544条，违规金额2.06万元。根据《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》文件要求，组织区内11家定点医疗机构、101家村卫生室、定点零售药店40家（含特门药店15家）全面开展自查自纠，追回违规医保基金共计19.32万元（包含上级部门下发的疑点线索核查开展核查，涉及22家医药机构，追回违规医保基金共计1.87万元）。

（二）聚焦落实全面从严治党战略部署情况方面

7.全面从严治党主体责任落实有差距

巡察指出：一是班子成员分工不合理；二是廉政风险排查流于形式。

整改结果：已完成

整改情况：一是召开班子会议，从2025年3月25日起，重新调整班子成员分工，明确由1名党组成员、副局长分管纪检、党风廉政工作，另1名党组成员、副局长分管财务工作。二是梳理排查各分管领域的廉政风险点，根据工作实际，印发了岳阳市君山区医疗保障局《履职用权负面清单》《廉政风险防控点责任分工》的通知和岳阳市君山区医疗保障局2025年度清廉建设风险点及预防措施工作清单。三是2025年4月25日，针对存在的问题，分管副局长对1名办公室工作人员进行批评教育，要求其深化对办公室工作的思想认识，提升工作质量。

8.财经纪律执行不严

巡察指出：一是公务接待不规范；二是财务支出超范围；三是居民保险基金核算错误。

整改结果：已完成

整改情况：一是根据谁经手、谁退款的原则，要求经办人员将超标费用80元全部退回并上缴区财政。二是要求财务工作人员严格规范财务报账手续，严肃把关，做到令行禁止，坚决杜绝违纪违规问题发生。三是及时与三家保险公司对接告知从2025年1月份开始事务中心不再负担保险公司派驻人员餐费，保险公司员工餐由相应公司自行解决。已支付的保险公司工作人员餐费已由保险公司在7月底前完成退还。四是2023年城乡居民医保家庭医生签约经费测算错误，经反复核算应收回钱粮湖卫生院770元，已于2024年12月份收回。五是根据财务管理制度相关规定，加强执行公务卡结算，确保接待费用在合理范围内，2025年4月25日，由分管领导对2名财务工作人员进行批评教育。

9.违规收费

巡察指出：2022年，区医保局印发一批医疗处方单，销售给乡村医生，收取工本费580元。经查区医保局无此项收费职能。

整改结果：已完成

整改情况：规范职能职责，财务人员已将收取的工本费580元上缴区财政非税账户，2025年4月25日由分管领导对1名财务工作人员进行批评教育。

（三）聚焦基层党组织领导班子和干部队伍建设情况方面。

10.“三重一大”制度落实不到位

巡察指出：一是大额资金未上会研究；二是未主动邀请派驻纪检监察组参加“三重一大”会议；三是决策程序不符合规定。

整改结果：已完成

整改情况：一是进一步提高工作标准，凡涉及重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用等“三重一大”事项，坚持按照“三重一大”议事制度提交党组会议进行集体商讨并邀请派驻纪检组参加会议。巡察反馈后，共邀请派驻纪检组参加会议3次。二是2025年3月20日，分管领导对1名办公室工作人员进行批评教育，指出其在执行“三重一大”议事制度过程中存在的问题和不足，提高办公室工作人员对“三重一大”议事制度的认识和理解，提升工作质量。

11.履行基层党建工作责任制不到位

巡察指出：2024年9月13日，发放专项党费3900元慰问防汛人员，无党组会议记录；2024年4月，因一名支部委员离职，出现空缺，至今未补选配齐支部班子，且党建工作长时间由局班子成员具体负责，没有党员愿意兼职承担具体党建工作。

整改结果：已完成

整改情况：一是加强会议准备，对议题充分酝酿、详细甄别、严格区分，凡涉及重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用等“三重一大”事项须提交党组会议充分讨论。二是严格执行党组会议议事规则，安排2名工作人员分别做好党组会、业务会会议记录。三是2024年度组织生活会会前，局党组指导机关党支部支委班子和全体党员认真学习《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》《中国共产党支部工作条例（试行）》。四是进一步完善支部制度建设，在2025年3月25日召开“三重一大”会议商议人事调整，明确1名党建专干，并拟定了机关党支部的改选计划。

（四）聚焦落实巡视、审计、主题教育等发现问题整改落实和成果运用情况

12.审计整改落实不到位

巡察指出：岳阳市审计局审计2017年至2019年君山区各单位职工医保历史欠费1673万元，至2023年底尚有26.4万元历史欠费。

整改结果：阶段性完成

整改情况：迅速对接欠费单位并下发催缴函，欠费单位于2025年3月还款15万元，剩余11.4万元欠费递交承诺函，承诺于2025年12月完成所有欠费的归还。我局将密切关注跟进，督促欠费按期归还到位。

三、下一步整改工作安排

在区委卫健系统对口专项巡察组的指导下，我单位巡察整改工作取得了阶段性成效。下阶段，我局党组将继续按照《区医保局党组关于落实卫健系统对口专项巡察反馈意见整改方案》工作要求，党组班子成员带头履责，坚持问题导向，紧咬整改重点，做到思想不松、目标不变、标准不降、力度不减，持续抓好整改工作，注重建章立制，构建长效机制，用好整改成果，推动医保工作高质量发展。

（一）一以贯之，纵深推进整改工作。对于已整改到位的问题，我们将定期开展“回头看”，巩固整改成效，防止反弹回潮。对于需要结合日常工作长期坚持落实的问题，坚持用制度管人，用制度管事，坚持久久为功的韧劲，以踏石留印、抓铁有痕的力度，持续扎实推进。

（二）整章建制，构筑长效管理体系。在深入推进整改工作的同时，坚持问题导向，举一反三，分类梳理分析巡察整改反馈意见，深入查找和及时解决其他突出问题，构建覆盖全面、措施具体、追责有力、务实管用的长效体制机制。对出台的相关制度，狠抓落实，真正做到用制度管权管事管人，靠制度规范约束党员干部特别是领导干部的行为，做到不搞变通，不打折扣。

（三）转换成果，统筹做好各项工作。按照区委卫健系统对口专项巡察组的要求，全面总结各项工作，坚持和完善好的做法，继承和发扬好的经验，力争通过整改落实，使全局系统干部精神面貌有新变化，工作作风有新改进，廉洁自律意识有新增强，真正把巡察成果转化为实际成效，为做好我区医保领域高质量发展提供扎实的组织保障、纪律保障、作风保障。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：8115159；电子邮箱：517589643@qq.com。

中共岳阳市君山区医疗保障局党组

2025年7月30日